ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW* NA UDZIAŁ DZIECKA W WYCIECZCE
…………………………………
Imię i nazwisko rodzica / opiekuna*
……………………………………………………………………………………………………
Adres
Telefon rodzica/ opiekuna prawnego*
OŚWIADCZENIE
Wyrażam zgodę na udział syna / córki* ...................................................................................................
w wycieczce do…………………………………………………………………………………………...
która odbędzie się w dniu …………………………………
Wyjazd spod budynku szkoły podstawowej w– ………………………………………………………...
Planowany czas powrotu – ………………………………………………………………………………
Oświadczam, że nie ma żadnych przeciwwskazań lekarskich, aby syn / córka uczestniczył / a w wycieczce. W dniu wycieczki zobowiązuje się do zapewnienia dziecku bezpiecznego dotarcia i powrotu na i z miejsca wyjazdu.
Dziecko choruje na chorobę lokomocyjną TAK/ NIE*.
Inne istotne informacje, które rodzice / opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
................................................ .........................................................................................
miejscowość, data podpis rodziców/opiekunów
*Właściwe proszę podkreślić.
PUSIA108