PROCES PIELĘGNOWANIA
Oddział medycyny paliatywnej
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Pacjent, lat 33, na oddziale przebywa 5 tydzień z rozpoznaniem SM – stwardnienie rozsiane. Pacjent w stanie ogólnym ciężkim, chory leżący, kontakt słowny logiczny zachowany, mowa niewyraźna powolna - poprawna, treści wypowiedzi adekwatne do treści rozmowy. Pacjent wymaga stałej pomocy w wykonywaniu wszystkich czynności dnia codziennego. Pacjent karmiony przez sondę żołądkową. Występują przykurcze w stawach kończyny górnej prawej i lewej. Na kości ogonowej pacjenta występuje zaczerwienienie. Dolegliwości bólowych nie zgłaszał. Pacjent wyraża lęki i obawy w związku z chorobą, obawia się o swój stan.
Parametry życiowe: RR 90/60 mmHg, tętno 74 ud/min, temp 36,8 st. C.
Nazwisko i imię pacjenta: S.B. Lat: 33
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
24.01.2023
1. Deficyt w zakresie samoopieki i samopielęgnacji.
Pomoc pacjentowi w zakresie czynności życia codziennego.
· Pomoc w czynnościach higienicznych. Zmiana pampersa, wykonywanie toalety w łóżku.
· Regularna zmiana bielizny pościelowej
· Zapewnienie ciszy i spokoju
· Toaleta jamy ustnej.
· Nawilżanie skóry.
· Dbanie o czystość otoczenia.
Stan higieniczny pacjenta dobry. Należy kontynuować pomoc pacjentowi w czynnościach samoobsługowych.
2. Deficyt w spożywaniu pokarmu.
Zapewnienie właściwego odżywienia chorego.
· Przepłukanie sondy wodą przed i po karmieniu.
· Karmienie chorego przez sondę.
· Podanie płynów przez sondę.
· Rozdrobnienie i podanie leków przez sondę.
· Wykonanie próby dopajania doustnego.
· Prowadzenie bilansu płynów.
Pacjent odpowiednio odżywiony. Krztusi się przy próbie pojenia doustnego.
3. Ryzyko powikłań z powodu długiego przebywania w pozycji leżącej w łóżku.
Zapobieganie powstawaniu zmian chorobowych na skórze. Zapewnienie prawidłowego funkcjonowania narządów. Prawidłowy przepływ krwi na obwodzie. Dostarczenie wiedzy pacjentowi na temat zapobiegania powikłaniom.
· Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień.
· Codzienna ocena stanu skóry pacjenta.
· Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego.
· Dokładne wycieranie pacjenta podczas toalety. Zwrócenie uwagi na czystość i suchość okolic odbytu, aby zapobiec odparzeniom.
· Stosowanie kremów nawilżających oraz kremów przeciwodleżynowych na skórę pacjenta.
· Przeprowadzanie ćwiczeń biernych kończyn.
· Kontrola wypróżnień.
· Udział w farmakoterapii.
Zaczerwienienie w okolicy kości ogonowej nieco się zmniejszyło.
4. Obecność przykurczy w stawach kończyny górnej prawej i lewej.
Zapobieganie powstawaniu nowych przykurczy.
Przywrócenie ruchomości w stawach.
· Stosowanie udogodnień typu wałek, koc.
· Zmiana pozycji złożeniowej co 2 godz.
· Pomoc fizjoterapeucie w rehabilitacji.
· Masowanie kończyn.
Mięśnie naciągnięte.
Przykurcze nie zmniejszyły się.
5. Ryzyko zakażenia dróg moczowych spowodowane obecnością cewnika Foley’a.
Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych.
· Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zakładania cewnika, wyjmowania oraz innych czynności takich jak odpuszczanie moczu z worka.
· Umieszczenie worka poniżej poziomu łóżka, aby zapobiec cofaniu się moczu z worka.
· Opisanie kiedy został założony cewnik i wymiana co 14 dni.
· Odpowiednia higiena krocza, dbanie o to, aby ujście cewki moczowej nie zostało zabrudzone np. kałem – w takim wypadku przemyć Octeniseptem.
· Obserwacja pod kątem wystąpienia objawów zakażenia.
Brak objawów infekcji ze strony układu moczowego.
6. Ryzyko wystąpienia powikłań spowodowanych obecnością wkłucia obwodowego typu wenflon.
Zapobieganie wystąpieniu powikłań.
· Obserwacja miejsca wkłucia pod kątem objawów wystąpienia powikłań
· Regularna zmiana opatrunku w miejscu wkłucia
· Kontrola drożności kaniuli dożylnej
· Przepłukiwanie wenflonu roztworem soli fizjologicznej przed i po podaniu leku,
· Zachowanie miejsca wkłucia w czystości.
Nie zaobserwowano objawów pojawienia się powikłań.
7. Obniżony nastrój.
Wyrównanie nastroju.
· Życzliwe podejście do pacjenta
· Umożliwienie kontaktu z rodziną
· Zaproponowanie rozmowy z psychologiem
· Próba rozwiązania przyczyn obniżonego nastroju.
· Zachęcenie pacjenta do udzielania się w życie na oddziale.
· Kontakt z innymi chorymi.
· Towarzyszenie pacjentowi w czynnościach dnia codziennego.
Przeprowadzono rozmowę terapeutyczną z chorym.
Poziom lęku zmniejszył się.
Katus777