Oddział reumatologiczny
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Pacjentka, lat 74, w 5 dobie hospitalizacji. Pacjentka leżąca z częściowo zachowaną ruchomością własną. Zachowana ruchomość w kończynach górnych, samodzielna w obrębie łóżka. Kontakt słowno-logiczny zachowany. Wymaga pomocy w zakresie samoopieki, toalety ciała, podawania posiłków. Skóra sucha, bibułkowata. Na kończynach dolnych występują widoczne obrzęki. Widoczne zaczerwienienia w pachwinach, pomiędzy zafałdowaniami w okolicy podbrzusza oraz pod piersiami. Wydalanie: pampers oraz cewnik Foleya. Parametry życiowe w granicy normy: RR 130/70 mmHg, tętno 64 ud/min, miarowe; temp. 36,6 st. C. Pacjentka skarży się na silny ból w prawej kończynie dolnej.
Nazwisko i imię pacjenta: S.G. Lat: 74
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
30.03.2022
1. Ból spowodowany chorobą zwyrodnieniową stawów oraz miażdżycą uogólnioną.
Zmniejszenie dolegliwości bólowych.
· Ocena bólu pacjentki za pomocą skali VAS. Obserwacja lokalizacji, charakteru i natężenia bólu.
· Zapewnienie pozycji odciążającej zajęte procesem chorobowym stawy, zastosowanie udogodnień.
· Zachęcanie do częstych zmian pozycji – pomoc w poruszaniu się w łóżku poprzez podtrzymywanie obrzękniętych stawów, unikanie gwałtownych ruchów.
· Podawanie zleconych przez lekarza leków przed przystąpieniem do czynności związanych z ruchem.
· Podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Dolegliwości bólowe zmniejszyły się.
2. Ryzyko wystąpienia przykurczy kończyn dolnych i górnych spowodowany długotrwałym unieruchomieniem.
Niedopuszczenie do wystąpienia przykurczy.
· Ćwiczenia bierne w stawach.
· Częsta zmiana pozycji ciała z zastosowaniem udogodnień
· Masaż.
Przykurcze nie wystąpiły.
3. Deficyt w zakresie samoopieki.
Zapewnienie odpowiedniego stanu higienicznego pacjentki.
Zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia organizmu.
· Wykonanie toalety całego ciała i jamy ustnej.
· Zmiana bielizny osobistej i pościelowej wg potrzeby.
· Ocena stanu skóry pacjentki.
· Profilaktyka p/odleżynowa.
· Odpowiednie ułożenie pacjentki.
· Podawanie posiłków, karmienie i dopajanie.
Pacjentka czysta.
Utrzymano odpowiedni stan nawodnienia i odżywienia pacjentki.
4. Występowanie odparzeń.
Ryzyko wystąpienia odleżyn.
Zmniejszenie odparzeń.
Zapobieganie występowaniu odleżyn.
· Dokładne osuszanie skóry w miejscach zmienionych.
· Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień.
· Codzienna ocena stanu skóry pacjenta.
· Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego.
· Stosowanie maści i kremów na zaczerwienienia.
Odparzenia nadal występują. Nie wystąpiły żadne nowe odparzenia lub odleżyny.
5. Obrzęki
kończyn dolnych.
Zmniejszenie obrzęków.
· Staranna i delikatna pielęgnacja skóry w miejscach obrzęków, obserwacja skóry.
· Codzienny pomiar obrzęków.
· Prowadzenie bilansu płynów.
· Systematyczne pomiary ciśnienia krwi i tętna.
· Ograniczenie podaży sodu w diecie
· Zapewnienie warunków do snu nocnego, odpoczynek w ciągu dnia z uniesieniem kończyn dolnych.
Obrzęki zmniejszyły się.
6. Ryzyko zakażenia dróg moczowych spowodowane obecnością cewnika Foley’a.
Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych.
· Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zakładania cewnika, wyjmowania oraz innych czynności takich jak odpuszczanie moczu z worka.
· Pobieranie moczu do badań strzykawką z miejsca do tego przeznaczonego.
· Worek powinien znajdować się poniżej poziomu łóżka, aby zapobiec cofaniu się moczu z worka.
· Opisanie kiedy został założony cewnik i przestrzeganiu czasu, kiedy musi zostać wymieniony.
· Odpowiednia higiena krocza, dbanie o to, aby ujście cewki moczowej nie zostało zabrudzone np. kałem – w takim wypadku przemyć Octeniseptem.
· Obserwacja pod kątem wystąpienia objawów zakażenia.
Nie zaobserwowano objawów zakażenia dróg moczowych.
Katus777