Oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Mężczyzna, lat 52 po przebytym NZK pozaszpitalnym z powodu migotania komór w wyniku zawału mięśnia sercowego ściany przednio-bocznej. Pierwsza doba pobytu na oddziale, przyjęty z pracowni hemodynamiki po wykonanej koronografii i angioplastyce GPZ ze wszczepieniem stenu standardowego. Obecnie pacjent znajduje się w sedacji.
Pacjent śpiący, reagujący żywo na ukłucie (skala sedacji Ramseya). Tętno miarowe, mocno wyczuwalne pod palcami, 80 ud/min. Ciśnienie tętnicze krwi – 165/95 mm/Hg. Skóra pacjenta czysta, przesuszona. Założony cewnik Foleya do pęcherza moczowego.
Wentylacja przerywanym ciśnieniem dodatnim (IPPV).
Widoczna nadwaga potwierdzona wskaźnikiem BMI wynoszącym 27 kg/m2, przy wzroście 170 cm oraz wadze 78 kg.
Wywiad przeprowadzony z rodziną pacjenta: rodzinnie występujący zawał mięśnia sercowego (ojciec), w przeszłości nie wystąpił u pacjenta epizod zawału mięśnia sercowego, od 5 lat choruje na nadciśnienie tętnicze, leczone Bisocard’em oraz Co-bespres’em, stosowanie leków obniżających cholesterol- Atorvasterol, od 35 lat pali papierosy w ilości 20 papierosów dziennie, nie występuje alergia.
Nazwisko i imię pacjenta: D.N. Lat: 52
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
1.09.2022
1. Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca u pacjenta, możliwość wystąpienia wstrząsu kardiogennego.
Usunięcie czynników ryzyka wystąpienia wstrząsu kardiogennego,
wczesne rozpoznanie stanu zagrożenia życia,
przywrócenie prawidłowej objętości wyrzutowej serca.
· podanie tlenu przez wąsy tlenowe lub maskę tlenową (przepływ około 10l/min),
· założenie co najmniej dwóch kaniul do żyły obwodowej (o jak największej średnicy),
· założenie cewnika do pęcherza moczowego,
· podłączenie elektrod kardiomonitora,
· monitorowanie parametrów życiowych:
o ciągłe: cechy tętna, zapis EKG
o okresowe (co 10-15 min.): RR, parametry gazometryczne krwi, OCŻ, przepływ w naczyniach włosowatych,
· kontrolowanie diurezy (diureza godzinowa i dobowa), prowadzenie bilansów płynów,
· podanie leków zgodnie ze zleceniem lekarza,
· asystowanie podczas zakładania kaniuli do naczyń centralnych,
· asystowanie podczas zakładania linii tętniczej (pomiar RR metodą krwawą),
· pobieranie krwi do badań: hematokryt, leukocyty, elektrolity, wskaźnik krzepnięcia, kreatynina, mocznik, troponina, gazometria krwi tętniczej,
· przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych i zabiegów inwazyjnych w trybie pilnym: koronografia, angiografia.
Prowadzona wnikliwa obserwacja chorego oraz kontrola parametrów życiowych.
2. Niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań krwotocznych i zakrzepowych.
Niedopuszczenie do powstania powikłań w postaci krwiaka i niedokrwienia, wczesne wykrycie powikłań.
· sprawowanie opieki nad chorym po koronografii i angioplastyce wieńcowej:
· kontrola ukrwienia kończyny (ucieplenie, zabarwienie, pomiar tętna na tętnicy grzbietowej stopy co 15 min. przez 2h po zabiegu, a później na zlecenie lekarza);
· kontrola miejsca wkłucia i opatrunku pod kątem krwawienia;
· obserwacja kończyny z opatrunkiem w kierunku powikłań zatorowo zakrzepowych (pobranie krwi na morfologie i układ krzepnięcia);
· stosowanie zimnych okładów w momencie zaobserwowania wystąpienia krwawienia;
· zmiana opatrunku w razie krwawienia zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki.
Nie zaobserwowano cech powstania powikłań.
3. Możliwość wystąpienia kwasicy metabolicznej.
Utrzymanie równowagi kwasowo zasadowej.
· obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia objawów kwasicy metabolicznej (zaburzenia rytmu serca, przyspieszony oddech- oddech Kussmaula, zaburzenia świadomości, znaczne obniżenie lub podwyższenie RR, hiperkaliemia);
· pobranie krwi do badań biochemicznych (pH, elektrolity, glukoza);
· pobranie moczu do badań biochemicznych (pH, elektrolity);
· podanie wodorowęglanów sodu, zgodnie ze zleceniem lekarza;
· obserwacja pacjenta w kierunku wystąpienia powikłań po podaniu NaHCO3- hipernatremia (zwiększona pobudliwość nerwowa, napięcie mięśni szkieletowych),
· obserwacja w kierunku wystąpienia ostrej niewydolności lewokomorowej (bladość powłok skórnych, tętno nitkowate, skąpomocz, niskie wartości RR).
Nie zaobserwowano występowania niepokojących objawów.
4. Niebezpieczeństwo wystąpienia hipoksji w wyniku niewydolności krążeniowo- oddechowej.
Utrzymanie poprawnego utlenowania krwi, wyrównanie gospodarki kwasowo zasadowej.
· ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej,
· monitorowanie parametrów życiowych: zapis EKG, RR, oddech (częstość, głębokość, miarowość), temperatura ciała,
· obserwacja skóry i błon śluzowych w kierunku objawów niedotlenienia (bladość skóry, sinica obwodowa, sinica centralna),
· ocena saturacji krwi (89-90%- hipoksja o średnim natężeniu, <89% hipoksja głęboka),
· prowadzenie tlenoterapii zgodnie ze zleceniem lekarza,
· wykonanie zapisu EKG.
5. Konieczność prowadzenia wentylacji zastępczej z powodu zaburzeń oddychania i zaburzeń stanu świadomości.
Utrzymanie optymalnej wymiany gazowej.
· przygotowanie pacjenta do intubacji (ułożenie w pozycji płaskiej, podanie leków uspokajających i zwiotczających na zlecenie lekarza)
· przygotowanie sprzętu do intubacji
· asystowanie przy zabiegu intubacji,
· kontrolowanie położenia rurki intubacyjnej,
· nadzorowanie pracy respiratora (tryb i parametry wentylacji),
· obserwacja wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta,
· obserwacja objawów osłuchowych (świsty, rzężenia),
· pobieranie krwi na badanie gazometrii (co najmniej 2x dziennie),
· obserwacja pulsoksymetrii, kapnografii,
· odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych w zależności od potrzeb
Optymalna wymiana gazowa zapewniona.
6. Możliwość wystąpienia powikłań intubacji i wentylacji mechanicznej (np. niedodma, odma opłucnowa, zatkanie rurki intubacyjnej, zapalenie płuc).
Zapobieganie powikłaniom lub wczesne rozpoznanie powikłań związanych z intubacją i prowadzeniem wentylacji mechanicznej pluc.
· systematyczne wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki,
· hiperoksygenacja (100% tlenem) przed wykonaniem toalety drzewa oskrzelowego i po niej, po wykonaniu odsysania 4-5 wdechów za pomocą worka samorozprężalnego,
· systematyczna kontrola położenia rurki intubacyjnej (wizualnie, osłuchiwanie szczytów płuc po obu stronach klatki piersiowej),
· systematyczne wykonywanie toalety jamy ustnej (przynajmniej 2x dziennie lub więcej w razie potrzeby) z zastosowaniem środków do dezynfekcji jamy ustnej, np. chlorheksydyny.
· wykonywanie ćwiczeń biernych kończyn górnych i dolnych.
· UWAGA! Świeży zawał serca jest przeciwwskazaniem do oklepywania pacjenta.
Nie zaobserwowano cech występowania powikłań.
7. Ryzyko rozwoju odleżyn w wyniku długotrwałego unieruchomienia i zaburzeń perfuzji tkanek.
Zapobieganie powstaniu odleżyn poprzez wdrożenie działań profilaktycznych.
Katus777