Oddział intensywnej opieki neurologicznej
KRÓTKI OPIS PRZYPADKU:
Opis: Pacjent, lat 60, po udarze krwotocznym mózgu przebytym 6 dni temu. Nieprzytomny (6 pkt GCS), zaintubowany, podłączony do respiratora. Wentylowany mechanicznie w trybie SIMV. Pacjent karmiony przez sondę żołądkową dietą przemysłową. Wydalanie: cewnik Foleya + pampers. Pacjent z założonym wkłuciem centralnym podobojczykowym po stronie lewej. Pacjent zamonitorowany, parametry życiowe w normie, nie gorączkował.
Nazwisko i imię pacjenta: R. B. Lat: 60
Data
Diagnoza/rozpoznane problemy pielęgnacyjno-opiekuńcze.
Cel działań pielęgniarskich/
cel opieki
Plan działań leczniczo- pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych
i edukacyjnych
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej
13.06.2022
Stan zagrożenia życia z powodu niewydolności oddechowej.
· Wczesne wykrycie objawów świadczących o bezpośrednim zagrożeniu życia.
· Zapewnienie odpowiedniej wymiany gazowej i komfortu oddychania.
· Stałe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta.
· Obserwacja parametrów na ekranie respiratora i monitorowanie jego sprawności. Sprawdzanie szczelności układu oddechowego respiratora oraz nastawień respiratora. Kontrola skuteczności wentylacji poprzez interpretacje wyników pulsoksymetrii, kapnometrii, gazometrii.
· Ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała.
· Kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych.
· Obserwacja świadomości chorego.
· Kontrola diurezy – prowadzenie bilansu płynów.
· Podawanie leków według zleceń lekarza.
· Dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności.
· Utrzymanie prawidłowego umocowania rurki intubacyjnej oraz głębokości jej umieszczenia. Kontrola mankietu uszczelniającego rurki
· Utrzymanie drożności rurki - toaleta drzewa oskrzelowego zgodnie z procedurą.
· Utrzymanie wilgotności i temperatury powietrza oraz gazów oddechowych
· Częsta toaleta jamy ustnej
· Pacjent podłączony do monitora. Parametry w normie.
· Nie zaobserwowano niepokojących objawów.
· Należy kontynuować obserwację.
Możliwość wystąpienia zaburzeń oddychania z powodu zalegającej wydzieliny w drzewie oskrzelowym.
· Zmniejszenie zalegania w drzewie oskrzelowym.
· Utrzymanie drożności dróg oddechowych.
· Zapewnienie prawidłowej wentylacji płuc.
· Osłuchiwanie płuc w celu oceny zalegania wydzieliny
· Odsysanie zalegającej wydzieliny.
· Obserwacja wydzieliny, ilości, zabarwiania, zapachu.
· Monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjenta.
· Odessano dużą ilość zalegającej wydzeliny.
· Odpowiednia wentylacja została zapewniona.
Ryzyko powikłań związane z długotrwałym unieruchomieniem w łóżku.
· Zapobieganie powikłaniom (odleżyny, zapalenie płuc, zakrzepowe zapalenie żył, zaparcia)
· Zapobieganie powstawaniu zmian chorobowych na skórze.
· Zapewnienie prawidłowego funkcjonowania narządów. Prawidłowy przepływ krwi na obwodzie.
· Częsta zmiana pozycji ciała i zastosowanie udogodnień.
· Codzienna ocena stanu skóry pacjenta.
· Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego.
· Dokładne wycieranie pacjenta podczas toalety. Zwrócenie uwagi na czystość i suchość okolic odbytu, aby zapobiec odparzeniom.
· Stosowanie kremów nawilżających oraz kremów przeciwodleżynowych na skórę pacjenta.
· Przeprowadzanie ćwiczeń biernych kończyn.
· Kontrola wypróżnień.
· Udział w farmakoterapii.
· Nie zaobserwowano wystąpienia powikłań.
Deficyt samoopieki i samopielęgnacji spowodowany ciężkim stanem chorego.
· Zapewnienie odpowiedniego stanu higienicznego pacjenta.
· Zapewnienie odpowiedniego stanu odżywienia i nawodnienia organizmu.
· Wykonanie toalety całego ciała i jamy ustnej. Zmiana pampersa.
· Regularna zmiana bielizny pościelowej.
· Podaż diety przemysłowej i podaż płynów wg. zlecenia lekarza.
· Kontrola prędkości przepływu mieszanki (podaż przez pompę żywieniową)
· Sprawdzanie prawidłowości usytuowania zgłębnika
· Kontrola pod kątem wystąpienia zalegań
· Pacjent jest czysty, zadbany i odpowiednio odżywiony.
Ryzyko zakażenia dróg moczowych spowodowane obecnością cewnika Foley’a.
· Zapobieganie zakażeniu dróg moczowych.
· Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zakładania cewnika, wyjmowania oraz innych czynności takich jak odpuszczanie moczu z worka.
· Umieszczenie worka poniżej poziomu łóżka, aby zapobiec cofaniu się moczu z worka.
· Odpowiednia higiena krocza, dbanie o to, aby ujście cewki moczowej nie zostało zabrudzone np. kałem – w takim wypadku przemyć Octeniseptem.
· Obserwacja pod kątem wystąpienia objawów zakażenia.
· Brak objawów infekcji ze strony układu moczowego.
Ryzyko zakażenia miejsca wkłucia centralnego
· Zapobieganie zakażeniu.
· Aseptyczne postępowanie z wkłuciem.
· Zachowanie miejsca wkłucia w czystości.
· Zmiana opatrunku co 72h lub częściej w razie potrzeby.
· Zastosowanie przeźroczystego opatrunku w celu kontroli miejsca wkłucia.
· Kontrola drożności wkłucia.
· Podłączenie 0,9% NaCl w celu niedopuszczenia zatkania portów w czasie, gdy nie są używane.
· Zmiana przedłużaczy i kraników doprowadzających leki do pacjenta co 24h.
· Obserwacja miejsca wkłucia.
· Brak objawów zakażenia.
Katus777