Oswiadczenie odbiorcy uprawnionego (1).pdf

(338 KB) Pobierz
Oświadczenie odbiorcy
uprawnionego
Dane
klienta, który posiada umowę z Energa Obrót S.A. (wypełnij
WIELKIMI
LITERAMI):
imię i nazwisko*
PESEL
albo NIP*
numer klienta
numer telefonu*
adres
e-mail
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Numer
PPE, którego dotyczy oświadczenie:
numer PPE (punkt poboru energii)*: _________________________________________________________
numer PPE (punkt poboru energii)*:
numer PPE (punkt poboru energii)*:
odbiorcy uprawnionego.
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Numer PPE znajdziesz na drugiej stronie faktury. W przypadku większej liczby PPE należy wypełnić załącznik nr 1 do Oświadczenia
1. Oświadczam, że jako odbiorca końcowy w taryfie G1x, posiadający umowę zawartą
z
ENERGA-OBRÓT S.A. we wskazanych punktach poboru energii, spełniam warunki
pozwalające na uznanie mnie za odbiorcę uprawnionego
1
:
Zaznacz odpowiednie pole i uzupełnij wymagane dane.
posiadającego
Kartę Dużej Rodziny jako rodzic rodziny wielodzietnej.
Deklaruję, że jako rodzic rodziny wielodzietnej, posiadam Kartę Dużej Rodziny
o numerze*:
____________________________________________________
Załączam kopię wydanej mi Karty Dużej Rodziny.
prowadzącego
gospodarstwo rolne lub dział specjalny produkcji rolnej.
Deklaruję, że organ*:
______________________________________________________________________
wydał wobec mnie, decyzję o wymierzeniu za 2022 rok podatku rolnego dla gruntów, na którym zlokalizowane są
oprócz budynku mieszkalnego również inne obiekty budowlane posiadające urządzenia i instalacje korzystające ze
wspólnego rozliczania zużytej energii elektrycznej należące do gospodarstwa rolnego lub na których prowadzi się
dział specjalny produkcji rolnej:
o numerze*:
____________________________________________________
Załączam kopię tej decyzji.
Jesteśmy w kontakcie
energa.pl
załatwiaj swoje sprawy
przez internet!
555 555 555
koszt połączenia z infolinią wg stawek
Twojego operatora telefonicznego
strona
1/2
posiadającego
orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu
niepełnosprawności, albo niezdolnego do pracy w zakresie całkowitym lub
niezdolnego do samodzielniej egzystencji albo zamieszkującego z taką osobą lub
osobą niepełnosprawną poniżej 16 roku życia.
Deklaruję, że (należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole; zaznaczenie jednego pola jest wystarczające)*:
posiadam
orzeczenie
zamieszkuję z osobą posiadającą orzeczenie
(zaznacz odpowiednie orzeczenie)
orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności (w tym orzeczenie, o którym mowa w art. art. 62
ust.
2 pkt 1 albo ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz
zatrudnianiu osób niepełnosprawnych)
orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (w tym orzeczenie, o którym mowa w art. 62
ust.
2 pkt 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu
osób niepełnosprawnych)
orzeczenie o niepełnosprawności wydane osobie poniżej 16 roku życia (dotyczy wyłącznie
zamieszkiwania
z osobą posiadającą orzeczenie zgodnie z deklaracją powyżej)
orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji (orzeczenie, o którym mowa w art. 5 pkt 1a
ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych)
orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (orzeczenie, o którym mowa w art. 5 pkt 1 lub 2 ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych)
2.
Oświadczam, że spełniam warunki pozwalające na uznanie mnie za odbiorcę uprawnionego:
(należy zaznaczyć krzyżykiem właściwe pole)*
na dzień wejścia w życie ustawy
(18.10.2022
r.)
od dnia:_____________________ roku
(wypełnij,
jeżeli nabyłeś prawa po dniu
18.10.2022
r.
–
czyli po dniu
wejścia w życie ustawy)
o jakich mowa w art. 3 ust. 1 pkt
1-3,
art. 4 ust. 2 pkt
1-3,
art. 5 ust. 1 pkt
1-3,
art. 6 ust. 1 pkt
1-3
lub art. 7 ust. 1 pkt
1-3
ustawy z dnia 7 października 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców energii
elektrycznej w 2023 roku w związku z sytuacją na rynku energii elektrycznej
i jestem świadomy odpowiedzialności
karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.
–
Kodeks karny.
KLIENT
TWÓJ
PODPIS
data
czytelny podpis osoby uprawnionej
________________________________________________________
*
pola obowiązkowe
odbiorca uprawniony
–
odbiorca końcowy w rozumieniu art. 3 pkt 13a ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r.
–
Prawo energetyczne (Dz. U. z 2022 r. poz. 1385 i 1723),
dokonujący zakupu energii elektrycznej w celu jej zużycia na potrzeby:
a)
gospodarstw domowych,
b)
pomieszczeń gospodarczych związanych z prowadzeniem gospodarstw domowych, o ile nie jest w nich wykonywana działalność gospodarcza,
c)
lokali o charakterze zbiorowego mieszkania, o ile nie jest w nich wykonywana działalność gospodarcza,
d)
mieszkań rotacyjnych, mieszkań pracowników placówek dyplomatycznych i pracowników zagranicznych przedstawicielstw,
e)
domów letniskowych, domów kempingowych i altan w ogródkach działkowych, w których nie jest wykonywana działalność gospodarcza oraz w
przypadkach wspólnego pomiaru
–
administracji ogródków działkowych,
f)
oświetlenia w budynkach mieszkalnych,
g)
zasilania dźwigów w budynkach mieszkalnych,
h)
węzłów cieplnych i hydroforni, będących w zarządzie administracji domów mieszkalnych,
i)
garaży, w których nie jest wykonywana działalność gospodarcza.
1
2
Klauzula informacyjna
dotycząca przetwarzania
danych osobowych
dostępna jest na stronie
energa.pl/tarczasolidarnosciowa
strona
2/2

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin