Karta Wywiadu ukr.pdf

(201 KB) Pobierz
ЗАПОВНИ ЛИСТОК ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ
(ЗАПОВНЮЄ ПАЦІЄНТ АБО ОПІКУН)
Номер медпу�½кту / �½амету:……………………………........................
Подія:………………………………………………………………………..
Дата:………………………………………….................................................
UKRAIŃSKI
ІМ’Я
(IMIĘ)
:………………………………
ПРІЗВИЩЕ
(NAZWISKO)
:………………………………………
КРАЇНА
(KRAJ)
:……………………
ДАТА НАРОДЖЕННЯ
(DATA UR.)
:….………
СТАТЬ
:
Ж
Ч
Опиши свої симптоми
(Podaj dolegliwości)
❑
Слабкість/Непритом�½ість
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
(Zasłabnięcie/Omdlenie)
Блювота
(Wymioty)
Нудота
(Nudności)
Запамороче�½�½я
(Zawroty głowy)
Про�½ос
(Biegunka)
Задишка/утруд�½е�½е диха�½�½я
(Duszność…)
Прискоре�½е серцебиття
(Kołatanie serca)
Біль у грудях
(Ból w klatce piersiowej)
Травма
(Uraz)
Ти відчуваєш біль?
(Czy odczuwasz ból?)
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Біль відсут�½ій
(Brak bólu)
Пекучий
(Piekący)
Здавлюючий
(Gniotący)
Колючий
(Kłujący)
Про�½изливий
(Przeszywający)
Спазматич�½ий (рецидив�½ий)
Постій�½ий
(Ciągły)
Як силь�½о тебе болить?
(Jak bardzo Cię Boli?)
(
оці�½и за шкалою від 1 до 10, або ж поз�½ач �½а малю�½ку)
(Skurczowy (nawracający))
1-2
3-4
5-6
7-8
9-10
Поз�½ач �½а постаті поруч, де тебе болить
Алергія
❑
❑
❑
❑
(Alergie/Uczulenia)
Пере�½есе�½і хвороби
(Przebyte choroby)
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
❑
Хвороби серця
(Choroby serca)
Поруше�½�½я серцевого ритму
(Zaburzenia rytmu serca)
Артеріаль�½а гіперте�½зія
(Nadciśnienie tętnicze)
Астма/ХОЗЛ
(Astma/POChP)
Діабет
(Cukrzyca)
Епілепсія
(Padaczka)
І�½ші �½еврологіч�½і хвороби
(Inne chor. neurologiczne)
О�½кологіч�½і захворюва�½�½я
(Choroba nowotworowa)
Поруше�½�½я згорта�½�½я крові
(Zaburz. krzep. krwi)
Захворюва�½�½я �½ирок
(Choroba nerek)
Хвороби шлу�½к.-кишк. тракту
(Chor. przew. pokarm.)
І�½фекцій�½і захворюва�½�½я
(Choroby zakaźne)
І�½ше
(Inne)
❑
З�½еболюваль�½і
aspiryna, ibuprofen, ketoprofen,
metamizol, paracetamol, morfina, inne
(Przeciwbólowe)
А�½тибіотики
(Antybiotyki)
І�½ші ліки (які)
(Inne leki)
…………………….............
І�½ша алергія
(Inne uczulenia)
………………………....
Не маю алергії
(Brak uczuleń)
Ліки, які вживаєш постій�½о, або разово
(leki)
❑
❑
❑
❑
Ліки
Ліки
Ліки
Ліки
płuc)
для серця
(Leki na serce)
від тиску
(Leki na nadciśnienie)
при діабеті
(Leki na cukrzycę)
від астми/хвороби леге�½ь
(Leki na astmę/choroby
❑
З�½еболюваль�½і ліки
(Leki przeciwbólowe)
❑
Ліки від епілепсії
(Leki przeciwpadaczkowe)
❑
Заспокійливі ліки
(Leki uspokajające)
❑
Психіатрич�½і ліки
(Leki psychiatryczne)
❑
Я �½е вживаю ліків
(Nie zażywam leków)
Чи ти маєш ліки з собою? Якщо так, то покажи.
Чи ти вагіт�½а, чи є можливим, щоб ти була
вагіт�½ою?
(Czy jesteś w ciąży?)
ТАК
(TAK)
НІ
(NIE)
Оста�½�½ій прийом їжі чи вжива�½�½я �½апою
(Ostatnio spożywany posiłek lub płyny)
Коли ти оста�½�½ій раз їв або пив?
(Kiedy ostatni raz jadłeś
lub piłeś?)
Чи ти вживав алкоголь?
(Czy piłeś alkohol?)
TAK
(TAK)
НІ
(NIE)
Вживав �½аркотики/психотроп�½і препарати
?
(Czy
zażywałeś narkotyki/środki psychoaktywne?)
……………………………………………………….
Що ти їв і пив?
(Co jadłeś i piłeś?)
..……………………….
……………………………………………………………..
TAK
(TAK)
НІ
(NIE)
Номер телефо�½у до особи, котра розмовляє польською, або а�½глійською
(з кодом краї�½и)
(+………..)………………………………………………..

Plik z chomika:

Inne pliki z tego folderu:

Inne foldery tego chomika:

Zgłoś jeśli naruszono regulamin